Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo
Cerca nel sito
> Notizie
> Approfondimenti
Versione per stampante

Importante: alcuni documenti pubblicati sono in formato PDF. Per la lettura di tali documenti è necessaria l''installazione di Adobe Acrobat Reader. Se non fosse ancora presente sul vostro computer potete scaricarlo gratuitamente direttamente dal sito di Adobe Italia.

Get Adobe Acrobat Readr

Per l'installazione seguite quanto riportato all'interno del sito.
> Contenuti
30/09/2008
   
RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA a seguito di un inconveniente grave occorso ad un velivolo dell’aviazione commerciale in servizio di linea
   
Nell’ambito di una inchiesta tecnica relativa ad un inconveniente grave occorso ad un velivolo dell’aviazione commerciale in servizio di linea da Milano Linate a Cagliari, sono emerse, sulla base delle prime risultanze acquisite, delle criticità per le quali l’ANSV ha ritenuto opportuno indirizzare all’ENAC quattro raccomandazioni di sicurezza, al fine dell’adozione delle appropriate azioni preventive.

1. Storia del volo.
L’aeromobile effettuava un volo di linea da Milano Linate a Cagliari Elmas con 36 passeggeri a bordo. L’equipaggio di condotta era composto da tre membri: comandante titolare del volo, che occupava il posto centrale (jump seat) con le funzioni di controllore e che effettuava attività di controllo finalizzata alla attribuzione delle funzioni di comando; pilota, che occupava il posto di pilotaggio a sinistra e che era oggetto del controllo di cui sopra (check di inizio funzioni di comando); copilota, che occupava il posto di pilotaggio a destra.
Il pilota ai comandi (Pilot Flying, PF) per la tratta in argomento era il copilota, mentre il pilota a sinistra era il pilota non ai comandi (Pilot Not Flying, PNF), con il compito di assistere il PF sorvegliando l’andamento del volo ed eseguire le operazioni complementari al pilotaggio.
L’aeromobile era decollato da Milano Linate con l’indicatore di carburante del serbatoio destro inefficiente e la quantità totale di carburante era stata verificata mediante l’utilizzo delle astine graduate.
Il volo si svolgeva regolarmente dal decollo fino alla fase finale dell’avvicinamento a Cagliari; alle 16.34 UTC, dopo positivo contatto radio con la Torre di controllo di Cagliari (Cagliari TWR), il volo in questione, inizialmente autorizzato all’atterraggio (16.33 UTC), veniva istruito ad una riattaccata (go-around), ad effettuare la procedura di mancato avvicinamento (missed approach) per la presenza di gabbiani in pista ed a contattare Cagliari avvicinamento (Cagliari APP) per le successive istruzioni. Anche altri aeromobili in avvicinamento a Cagliari venivano istruiti poi ad effettuare la medesima procedura di mancato avvicinamento, dato il perdurare delle condizioni di inagibilità della pista. Al momento, non era possibile definire uno stimato di ripresa delle attività su Cagliari; tutti gli equipaggi degli aeromobili in volo, tra cui quello del volo in esame, accettavano di essere posizionati da Cagliari APP in finale, per procedere all’atterraggio qualora, nel frattempo, la pista fosse stata dichiarata agibile.
Il volo in questione effettuava quindi una seconda procedura per il posizionamento per il finale 14L, ma, date le perduranti condizioni di inagibilità della pista per la presenza di volatili sulla stessa e nelle vicinanze, veniva istruito nuovamente ad effettuare la procedura di mancato avvicinamento; lo stesso volo, su espressa richiesta del relativo equipaggio, veniva posizionato in circuito di attesa (holding) sul radiofaro di Cagliari.
Alle 16.57, dopo circa 23 minuti dalla prima riattaccata, il volo in questione dichiarava emergenza carburante e chiedeva di atterrare a Cagliari.
Cagliari APP chiedeva conferma della natura dell’emergenza e della assoluta necessità di atterrare a Cagliari, nonostante la nota inagibilità della pista, ribadita anche dalla Torre di controllo nella fase finale di atterraggio, per la presenza di volatili. L’equipaggio confermava le proprie necessità, essendo la quantità di carburante stimata a bordo al momento della dichiarazione di emergenza di circa 2900 kg, inferiore alla quantità minima per la diversione all’aeroporto alternato (Minimum Diverting Fuel, MDF) , pari a 3100 kg circa.
Considerate le dichiarate condizioni di emergenza da parte del volo in esame, la pista veniva fatta liberare da uomini e mezzi della società di gestione impegnati nell’attività di allontanamento volatili e comunque dichiarata non agibile da parte della Torre di controllo.
L’atterraggio avveniva alle 17.07 UTC ed il velivolo raggiungeva l’area di parcheggio autonomamente.
La pista veniva dichiarata agibile un minuto dopo, alle 17.08; riprendevano così le normali attività operative.

2. Altre informazioni.
Sull’aeroporto di Cagliari Elmas era in vigore il NOTAM 1B2660LI, valido dal 1° maggio 2008 al 25 luglio 2008, con il quale si informavano gli equipaggi di volo che tutto il traffico aereo poteva essere soggetto a dei ritardi, a causa della presenza di volatili in prossimità della pista 14L/32R.
Nella settimana precedente quella dell’evento, voli della stessa compagnia, diretti a Cagliari, erano stati costretti ad effettuare dei dirottamenti ad Olbia (primo aeroporto alternato) proprio per le variabili e non prevedibili condizioni di agibilità dell’aeroporto di Cagliari per la presenza di volatili.
Dalle 16.34 UTC, orario in cui l’aeromobile operante il volo coinvolto nell’inconveniente grave è stato istruito a riattaccare per la presenza di volatili in pista, fino alle 17.07 UTC, orario in cui l’aeromobile è atterrato, la pista è sempre stata dichiarata inagibile. La presenza continua ed insistente di diversi gabbiani, cornacchie e storni - posizionati parte in pista e parte in volo basso in corrispondenza dei raccordi in testata pista 14 L - non ha consentito al personale incaricato dell’allontanamento di comunicare a Cagliari TWR l’agibilità della pista e la conseguente ripresa delle operazioni.
Sull’aeroporto di Cagliari era anche in vigore l’ordinanza ENAC n. 5/2006 del 15 febbraio 2006, con la quale la TWR, ricevuta notizia della presenza di avifauna, poteva sospendere/ritardare il traffico in atto, dando priorità all’attività di accertamento/allontanamento dei volatili. La ripresa delle attività normali, fatta eccezione per l’atterraggio di emergenza in esame, si è avuta alle 17.08 UTC.
Il giorno stesso dell’evento l’attività operativa sull’aeroporto è stata più volte sospesa per la presenza di volatili in pista e nelle vicinanze della stessa. Altri aeromobili in avvicinamento, dopo le 16.34 UTC, sono stati istruiti ad effettuare la procedura di mancato avvicinamento; per altri aeromobili al suolo, inoltre, non è stata rilasciata l’autorizzazione al rullaggio. Il personale del gestore aeroportuale incaricato dell’allontanamento dei volatili (Servizio tecnico di pista) aveva interessato con i propri mezzi la pista ed i raccordi.

3. Analisi dell’evento.
L’evento è stato comunicato all’ANSV quattro giorni dopo lo stesso; non è stato quindi possibile disporre dei dati dei registratori di volo (FDR e CVR ), in quanto le informazioni pertinenti l’evento erano state sovrascritte. L’aeromobile coinvolto, inoltre, non era dotato di registratore di dati utilizzato normalmente a scopi manutentivi, il cosiddetto Quick Access Recorder (QAR), comunemente conosciuto come disco ottico. I dati necessari per una completa analisi della dinamica dell’evento e di funzionamento dei sistemi di bordo non sono stati pertanto disponibili.
Solo dalla documentazione tecnica ed operativa disponibile e dalle dichiarazioni ed interviste dell’equipaggio si è potuto stimare la quantità di carburante presente a bordo nelle varie fasi di interesse dell’evento . Al riguardo, va anche evidenziato che la copia del piano di volo operativo attualizzato del giorno dell'evento - compilato dall’equipaggio nel corso del volo (dove, tra l’altro, sono riportate, ad intervalli regolari, le quantità residue di carburante) ed inserito nella documentazione del volo (Flight Envelope, busta di volo) - non è stata resa disponibile dalla compagnia interessata dall’evento, in quanto la “busta di volo” contenente la documentazione dei voli effettuati con l’aeromobile in questione dall’equipaggio il giorno dell'inconveniente grave è stata, come comunicato all’ANSV dalla medesima compagnia aerea, inizialmente smarrita e poi definitivamente persa.

4. Politica di compagnia sulla gestione del carburante (aspetti di interesse).
La politica di gestione del carburante (Fuel Policy) della compagnia interessata dall’evento, come previsto dalla normativa internazionale per ogni impresa di trasporto aereo, è riportata nel Manuale operativo; in esso sono contenute le condizioni che devono essere rispettate dagli equipaggi di volo in sede di pianificazione e gestione del carburante, ovvero le procedure atte a garantire che durante il volo siano effettuati i controlli della quantità carburante.
Tale previsione è più specificatamente prevista dalla JAR-OPS 1 (punto 1.375 “In-flight fuel management”), dal 16 luglio 2008 sostituita con la EU-OPS 1.
In particolare, il comandante, durante il volo, deve verificare che la quantità di carburante utilizzabile rimanente all’arrivo alla destinazione non sia inferiore alla somma tra quella richiesta per raggiungere un aeroporto alternato dove possa essere effettuato un atterraggio in sicurezza (ALT Fuel) e quella costituente la riserva finale (FRF). La somma di queste due quantità, come già precisato, costituisce il MDF. Conseguentemente, una eventuale diversione all’aeroporto alternato deve essere effettuata nel rispetto del MDF, che costituisce la quantità minima richiesta per la diversione stessa. Qualora si preveda di atterrare a destinazione con quantità inferiori al MDF, il comandante del volo, nel decidere se procedere a destinazione o all’alternato, deve prendere in considerazione l’entità di traffico aereo e le condizioni operative prevalenti a destinazione o all’aeroporto alternato (o in ogni altro aeroporto adeguato), in modo tale da effettuare un atterraggio in sicurezza, senza intaccare il FRF.
Se si preveda di intaccare il FRF, è prevista una dichiarazione di emergenza. Il Manuale operativo di compagnia, al paragrafo 8.3.7.4.1., prevede che, qualora la quantità di carburante si approssimi al MDF, sia consentita la prosecuzione dell’attesa e l’atterraggio a destinazione, purché ciò consenta un livello di sicurezza uguale o superiore a quello di una diversione. In particolare, devono (“must be”) essere presi in considerazione i seguenti elementi: le condizioni meteorologiche ed operative all’aeroporto di destinazione ed all’alternato; il numero delle piste disponibili a destinazione ed all’alternato (almeno due piste all’aeroporto di destinazione); le quantità finali previste di carburante alla destinazione ed all’alternato.
L’atterraggio deve essere effettuato con una quantità di carburante maggiore del FRF.

5. Considerazioni.
L’equipaggio aveva familiarità con l’aeroporto di destinazione ed era a conoscenza del NOTAM citato in precedenza riguardante probabili attese per la presenza di uccelli. Nel corso dell’intervista i piloti hanno dichiarato che non hanno ritenuto necessario imbarcare una quantità extra di carburante (extra fuel).
L’aeromobile ha raggiunto le condizioni di MDF dopo circa 19-20 minuti dalla prima riattaccata e dopo 3-4 minuti circa dal secondo mancato avvicinamento; l’equipaggio di condotta, secondo quanto dichiarato, era convinto di poter atterrare, visto che l’aeromobile era stato posizionato per il secondo avvicinamento. E’ stato perciò ignorato il raggiungimento del MDF e l’equipaggio ha preso probabilmente a riferimento quanto contemplato dal paragrafo 8.3.7.4.1. del Manuale operativo di compagnia, anche se, in realtà, il competente ente del controllo del traffico aereo non aveva comunicato stimati sulla possibile ripresa di attività sull’aeroporto.
Nel caso specifico, l’equipaggio avrebbe avuto la possibilità di dirottare sull’aeroporto alternato (Olbia), nel rispetto del MDF, ed evitare quindi una dichiarazione di emergenza ed una manovra di atterraggio effettuato comunque in condizioni di inagibilità della pista.
Sulla base delle evidenze disponibili, è emerso, inoltre, che la fraseologia utilizzata dall’equipaggio del velivolo in questione nelle comunicazioni radio terra-bordo-terra non sempre è stata in linea con quella standard prevista dall’ICAO. Nello specifico, va infatti rappresentato quanto segue: la dichiarazione di emergenza non è stata effettuata secondo lo standard previsto dalla normativa ICAO e da quella di compagnia; alcune comunicazioni effettuate con la Torre di controllo non solo non sono state effettuate secondo gli standard previsti, ma non paiono neppure essere state necessarie per la sicurezza e la regolarità delle operazioni in corso .

6. Implementazione del Flight Data Monitoring (FDM).
Come riportato in precedenza, non è stato possibile utilizzare per l’analisi dell’evento i dati del QAR, in quanto non installato sull’aeromobile coinvolto nell’inconveniente grave, né quelli del FDR, in quanto le informazioni pertinenti l’evento erano state soprascritte.
Da un’indagine effettuata, è risultato che soltanto una parte dei velivoli dello stesso tipo in dotazione alla compagnia interessata dall’evento è dotata di QAR.
La circolare ENAC OPV-21 del 2 aprile 2007 “Linee guida per l’implementazione del programma di Flight Data Monitoring - FDM” prevede che per il Flight Data Monitoring possa essere utilizzato, in alternativa al QAR, il Flight Data Recorder (FDR).
La medesima circolare, al paragrafo 15 “Norme transitorie”, prevede che «Entro il termine massimo di 12 mesi dalla data di entrata in vigore della presente circolare , gli operatori aerei devono provvedere agli opportuni interventi sugli apparati di registrazione installati a bordo al fine di garantire che i dati utili ai fini del programma di FDM possano essere acquisiti per tutti i voli dei velivoli ai quali si applica la presente circolare .».
Sulla base delle informazioni disponibili all’ANSV, l’operatore in questione avrebbe da tempo avviato l’acquisizione di micro QAR digitali da installare sulla flotta dei velivoli dello stesso tipo di quello coinvolto nell’evento, ma, allo stato attuale, l’iter di modifica installativa non parrebbe essere stato ancora finalizzato.

7. Raccomandazioni di sicurezza.
Sulla base delle considerazioni sopra esposte, l’ANSV, allo stato attuale, raccomanda all’Ente nazionale per l’aviazione civile (ENAC) quanto segue.

1. Valutare la possibilità di far effettuare presso le imprese di trasporto aereo delle campagne informative per sensibilizzare gli equipaggi di condotta in ordine:
- all’attuazione di una corretta pianificazione e gestione del carburante durante attese prolungate in area terminale; ciò al fine di pianificare con sufficiente anticipo l’eventuale diversione all’aeroporto alternato;
- al rispetto, nella gestione delle operazioni di volo, delle norme di compagnia contenute nei rispettivi Manuali operativi.
(Raccomandazione ANSV-4/377-08/1/I/08)

2. Ribadire alle imprese di trasporto aereo, mediante gli strumenti ritenuti più idonei, la necessità di sensibilizzare gli equipaggi di volo in ordine ad una corretta utilizzazione della fraseologia utilizzata nelle comunicazioni radio terra-bordo-terra, nonché sulla necessità di limitare le stesse comunicazioni in frequenza soltanto a quelle strettamente necessarie per la sicurezza e la regolarità delle operazioni di volo, con particolare riferimento a situazioni operative complesse.
(Raccomandazione ANSV-5/377-08/2/I/08)

3. Tenuto conto che il programma FDM può certamente contribuire in maniera significativa al miglioramento del livello di sicurezza delle operazioni di volo:
- verificare che tutte le imprese italiane di trasporto aereo interessate dalla circolare ENAC OPV-21 applichino puntualmente le disposizioni contenute nella stessa;
- mettere in atto ogni utile azione al fine di consentire la completa implementazione del sistema di monitoraggio dei dati di volo.
(Raccomandazione ANSV-6/377-08/3/I/08)

4. Valutare l’opportunità di rivedere, con riferimento alla compagnia aerea coinvolta nell’evento, la norma contenuta nel Manuale operativo, al paragrafo 8.3.7.4.1. “Cancellation of an alternate in case of prolonged holding at destination airport”, esplicitando che l’attesa prolungata (“prolonged holding”) vada riferita solo all’attesa per problemi di congestione di traffico. Considerare inoltre la possibilità di estendere la suddetta revisione anche ad altre imprese di trasporto aereo che adottino norme similari.
(Raccomandazione ANSV-7/377-08/4/I/08)